O tratamento, com o nome dele
Termo genérico (“autorizo o tratamento odontológico”) informa pouco. Escreva o procedimento e o dente ou a região.
Modelo grátis, sem cadastro
Termo de consentimento odontológico: modelo para imprimir
Termo de consentimento livre e esclarecido com os campos que o código de ética pede: procedimento, riscos, alternativas e custos. Imprima ou salve em PDF direto do navegador.
Modelo de referência. Adapte a cada procedimento; não substitui orientação jurídica.
Termo de consentimento livre e esclarecido
Tratamento odontológico
Paciente
Nome completo:
CPF:
Data de nascimento:
Responsável legal (nome, CPF e vínculo), se houver:
Profissional
Cirurgião(ã)-dentista:
CRO:
1. Diagnóstico e tratamento proposto
Fui informado(a) de que apresento a seguinte condição e de que o tratamento indicado é:
2. Objetivo e benefícios esperados
3. Riscos e desconfortos possíveis
Foram explicados a mim os riscos deste tratamento, entre eles:
Entendo que a odontologia não é uma ciência exata e que não é possível garantir o resultado, que também depende da resposta do meu organismo e da minha colaboração.
4. Alternativas de tratamento
Fui informado(a) das alternativas, inclusive a de não realizar o tratamento, e das consequências de cada uma:
5. Custos
Os valores e a forma de pagamento foram apresentados a mim ( ) no orçamento nº ________ ( ) conforme descrito abaixo:
6. Meus compromissos
Comprometo-me a seguir as orientações recebidas, a comparecer aos retornos, a usar a medicação prescrita e a comunicar qualquer mudança no meu estado de saúde. Declaro que as informações que prestei na anamnese são verdadeiras.
7. Consentimento
Declaro que recebi as explicações em linguagem clara, que tive a oportunidade de fazer perguntas e que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas. Sei que posso revogar este consentimento a qualquer momento, antes do procedimento, sem prejuízo ao meu atendimento. Por estar de acordo, autorizo a realização do tratamento descrito.
( ) Autorizo ( ) Não autorizo o registro de fotografias e radiografias do meu caso para o prontuário e para fins de ensino, sem identificação.
Paciente ou responsável legal
Cirurgião(ã)-dentista e CRO
Testemunha (opcional)
Local e data:
Modelo de referência do Parceiro Odonto (parceiroodonto.com.br). Adapte a cada procedimento. Não substitui orientação jurídica.
O que um termo de consentimento precisa ter
O Código de Ética Odontológica fala em esclarecer propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento. O modelo acima segue essa ordem.
Objetivo e benefício esperado
O que o tratamento pretende resolver e o que o paciente pode esperar, sem prometer resultado.
Riscos e desconfortos
Os riscos próprios daquele procedimento, em linguagem que o paciente entenda: dor, inchaço, sangramento, parestesia, perda do elemento, necessidade de retratamento.
Alternativas, inclusive não tratar
As outras opções de tratamento e o que acontece se o paciente decidir não fazer nada.
Custos
Valor e forma de pagamento, ou a referência ao orçamento assinado. O código de ética cita custos junto com propósitos, riscos e alternativas.
Cuidados e direito de desistir
O que o paciente precisa fazer depois (retornos, higiene, medicação) e que ele pode revogar o consentimento a qualquer momento.
Termo, receita e atestado saindo do prontuário
No prontuário digital do Parceiro Odonto, o termo de consentimento, o receituário, o atestado, a declaração de comparecimento e o recibo já vêm com o nome do paciente preenchido. Você ajusta o texto, imprime e o documento fica guardado na ficha.
O orçamento aprovado e a anamnese ficam no mesmo lugar, que é onde alguém vai procurar se um dia precisar.
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Perguntas sobre o termo de consentimento
O termo de consentimento é obrigatório na odontologia?
O Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012, art. 11) trata como infração ética deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento (inciso IV) e iniciar procedimento sem o consentimento prévio do paciente ou do responsável legal, exceto em urgência ou emergência (inciso X). O termo assinado é a forma de registrar que esse esclarecimento aconteceu.
Um termo genérico vale para todo tratamento?
Vale pouco. O que protege paciente e profissional é o registro de que aquele procedimento, com aqueles riscos, foi explicado. Use este modelo como base e preencha os campos para cada tratamento, ou tenha versões por procedimento (exodontia, implante, endodontia, clareamento).
Quem assina quando o paciente é menor de idade?
O responsável legal. Registre o nome completo, o documento e o vínculo com o paciente. Sempre que possível, explique o tratamento também para a criança ou o adolescente, em linguagem adequada.
Preciso de testemunha?
O modelo traz o campo como opcional. Em procedimentos de maior risco ou custo, muitos profissionais preferem ter. Em caso de dúvida, consulte o seu CRO ou um advogado.
Onde guardo o termo assinado?
No prontuário do paciente, com data, junto com a anamnese e o plano de tratamento. Se a clínica usa prontuário digital, digitalize o termo assinado e anexe.
Este modelo substitui um advogado?
Não. É um modelo de referência, gratuito, para você adaptar. Para cláusulas específicas da sua clínica, peça a revisão de um advogado ou a orientação do seu Conselho Regional.
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